：

　　我因在外實(shí)(畢業(yè)設(shè)計(jì))，需請(qǐng)假。請(qǐng)假時(shí)間為 年 月 日 至年 月 日。

　　實(shí)單位名稱(蓋章)：

　　實(shí)期間單位聯(lián)系人： 聯(lián)系電話：

　　實(shí)期間學(xué)生聯(lián)系電話： 家長(zhǎng)聯(lián)系電話：

　　導(dǎo)師意見(jiàn)： 簽名： 聯(lián)系電話：

　　在外實(shí)承諾：

　　1、遵守法紀(jì)。

　　2、確保完成余下的教學(xué)計(jì)劃

　　3、注意人身安全，在外發(fā)生的一切意外與學(xué)校無(wú)關(guān)。

　　4、違法違紀(jì)所造成的一切后果由本人負(fù)責(zé)。

本人簽名：

年 月 日

　　輔導(dǎo)員意見(jiàn)：

簽名：

年 月 日