系學工辦/公寓科：

　　 年 月 日至 年 月 日晚19：00點為 假期，請在相應選項上選擇請假去向：(相應選項上打勾)。外出和返家返校請注意自身人身安全。

　　1、回家；計劃離校時間： ，計劃返校時間：

　　2、外出旅游；計劃離校時間： ，計劃返校時間：

　　學生家庭詳細地址：

　　學生家庭聯(lián)系電話：

　　學生本人聯(lián)系電話：

　　學生本人班級： 學生本人簽名：