中國XXX保險股份有限公司XXXX分公司/中心支公司：

　　貴公司保險單 項下的被保險人 已發(fā)生 事故，現(xiàn)該保單保險金權利人委托 持其本人身份證及相關索賠資料前往貴公司代為辦理理賠申請。

　　委托期限：自 年 月 日至理賠結(jié)束時止。

　　委托人鄭重聲明，凡由本授權委托書引發(fā)的任何法律或經(jīng)濟糾紛由委托人承擔，與貴公司無關。

　　委托人簽名欄：

　　委托人(簽名)

　　身份證號碼：

　　與被保險人關系：

　　日期:

　　受托人簽名： 身份證號： 受托人聯(lián)系電話： 日 期：

　　注：1、未指定受益人的，保險金作為被保險人遺產(chǎn)由第一順序繼承人繼承(第一順序繼承人為父母、子女、配偶)

　　2、請?zhí)峁┪�托人和受托人身份證明原件