尊敬的 ：

　　我因自主實(shí)需要，特向您請(qǐng)假。我會(huì)在假期結(jié)束后及時(shí)返校。

　　實(shí)單位名稱：

　　單位聯(lián)系人： 聯(lián)系電話：

　　請(qǐng) 假 時(shí) 間： 年 月 日 至 年 月 日

　　家長(zhǎng)聯(lián)系電話：

　　本人聯(lián)系電話：

　　班主任簽字：

請(qǐng)假人：

時(shí)間：