申請人： 姓名(或用人單位名稱) 性別

　　地址 職務(崗位)

　　法定代表人 職務

　　委托代理人

　　被申請人： 姓名 性別

　　地址 職務(崗位)

　　法定代表人 職務

　　委托代理人

　　(事由)

　　上列雙方因××××引起爭議，申請人××于×年×月×日向本調解委員會提出請求，經(jīng)本會主持調解，雙方協(xié)商，自愿達成協(xié)議如下：

　　(協(xié)議內容)

　　1. ×××××××××。

　　2. ×××××××××。

　　3. ×××××××××。

　　雙方當事人(簽名)

　　調解委員會主任(簽名)

　　勞動爭議委員會(公章)

　　年 月 日